DIRECTIVES MATERNITE POUR ASSISTANTS

PARTIE 1 :   PERIDURALE POUR ACCOUCHEMENT

  1. VERIFICATION DU DOSSIER de LA PATIENTE
  • Identité
  • Antécédents médicaux et obstétricaux (allergies, pathologies chroniques, parité, césarienne antérieure…)
  • Grossesse actuelle
  • Travail en cours : Travail spontané, induction, dilatation cervicale, TA, pré- éclampsie, HELLP
  • Coagulation
  • Contrôler signature du document de consentement
  1. LA PATIENTE
  • Se présenter
  • Anamnèse : Antécédents péridurale, allergies
  • S’assurer qu’une perfusion est en place, la laisser couler rapidement
  • Placer le capteur SpO2 et la NIBP
  • Installation de la patiente (position assise ou DLG)
  • Prendre repères dans le dos : espace L3-L4, éventuellement trait au marqueur
  1. LA PERIDURALE
    1. Préparation
  • Brossage chirurgical complet des mains (savon + hydro alcool)
  • Gants stériles
  • Désinfection du dos, laisser sécher
  • Attention à la contamination avec le produit désinfectant
  • Vérification du matériel : physio ?, cathéter : 3orifices distaux ?, purger filtre
  • Prélever le Linisol 2% pour l’anesthésie de la peau
  1. Mise en place
  • Recontrôler  position patiente
  • Coller champ stérile
  • Informer la patiente de ce que l’on fait : contact verbal !
  • Anesthésie locale de la  peau
  • Rechercher espace péridural par la méthode de la perte de résistance
  • Travailler entre les contractions, s’interrompre pendant contractions
  • Noter la profondeur de l’espace péridural / peau
  • En cas de difficultés, ne pas faire plus de 2 essais ; si échec, appeler superviseur 
  • Mise en place du KT péri ; avertir la patiente de la possibilité de paresthésies ou de gêne dans le dos. En cas de paresthésies au niveau d’un membre inférieur, de douleur ou d’impossibilité à monter le KT, ne pas forcer, retirer l’aguille et puis le KT KT et l’aiguille. Ne pas retirer le KT avec aiguille en place : risque de section du KT par le biseau de l’aiguille. Recommencer la procédure.
  • Monter le KT jusqu’à 20cm à la garde de aiguille
  • Retirer aiguille
  • Retirer le KT jusqu’à la distance souhaitée à la peau
  • Laisser le KT 3 à 4 cm dans l’espace péridural
  • Faire reflux passif et aspiratif
  • En cas de sang ou de LCR dans le KT recommencer la procédure (max 2 fois, après prévenir le superviseur)
  • Placer la connexion du KT
  • Faire pansement : pansement en spray + compresse sur le pt de ponction ; Mefix carré sur compresse, long Mefix le long du dos
  • Réinstaller la patiente sur le dos avec un champ roulé sous la fesse droite (LUD)
  • Ranger le matériel utilisé (attention aiguilles)
  1. Dose-test et initialisation du bloc
  • Contrôler la TA  et le pouls en dehors d’une contraction
  • Réaliser le mélange : 2,5 ml de (Marcaïne 0,5%+A) +7,5µg Sufenta + physio ad 10ml question :  si on met 10 ml en rachi, la rachi risque de  monter non ? Pourquoi pas en faire une dose de 5 ml , la dose total de adré n’est que de 12.5 mcg. Mais volume limite en péridurale, c’est vrai.
  • Après un test d’aspiration et en dehors d’une contraction,  administrer lentement les 10ml de la solution soit : 12,5mg de Marcaïne + 15µg adrénaline +7,5µg Sufenta
  • Suivre rythme cardiaque afin de détecter une tachycardie (injection IV).

Le test est considéré comme positif si la fréquence cardiaque augmente de min 10 battements par minute endéans les 60 secondes après l’injection

  • Détecter l’apparition d’une HTA
  • Interroger la patiente sur l’apparition de symptômes tels que : bourdonnements d’oreilles, picotements sur la langue ou autour de la bouche, sensation « bizarre » dans la tête
  • Placer un coussin sous la fesse droite afin d’éviter un syndrome-cave
  • Attendre 10 min et interroger la patiente quant à l’installation d’une  analgésie ou un bloc moteur éventuels (injection intrarachidienne)
  • Continuer la surveillance hémodynamique de la patiente pendant au moins 20 min est-ce que l’assistant doit rester 20 min à côté de la patiente ? au bloc d’accouchement ? après l’injection de la dose totale. En cas d’hypotension ou de bradycardie, administrer Atropine 0,5mg ou Ephédrine 5mg en IV
  • S’assurer de l’installation d’une analgésie progressive
  • Remarques :
  • l’interprétation de la dose test reste extrêmement difficile chez la parturiente : la survenue d’une contraction < 1’ après l’injection rend l’interprétation d’une tachycardie éventuelle impossible
  • l’utilisation d’adrénaline n’est pas souhaitable : 

chez la parturiente tachycarde(>120/’)

en cas de perfusion placentaire anormale (HTA, prééclampsie)

chez la parturiente cardiaque

chez la parturiente cocaïnomane

on doit proposer une autre dose test alors

  • le test d’aspiration garde toute sa valeur pour la détection d’un KT en position intravasculaire et intraspinale et doit être réalisé avant chaque bolus.
  • l’utilisation de concentrations très faibles d’AL réduit l’incidence de signes généraux, même en cas d’injection IV.

L’absence d’installation d’une analgésie satisfaisante après l’administration d’une dose normale d’AL doit faire suspecter un positionnement IV du KT

⇒ en cas de doute : toujours avertir le superviseur

  1. Entretien de l’analgésie péridurale
  • Après obtention d’une analgésie péridurale satisfaisante par la dose de charge, l’entretien se fait au moyen d’une PCEA
  • La solution pour la PCEA :  Naropin 0,13% + 0,3µg Sufenta/ml

Composition :     2 ampoules de 20ml de Naropin 0,2%

+ 4 ml Sufenta (20µg)

+ physio ad 60ml dans une seringue Luer Lock

Les pompes PCEA sont préparées stérilement par la pharmacie et se  trouvent dans le frigo de la salle de césarienne.

Mettre une rallonge sur la seringue, la purger, l’installer dans la pompe.

  • Mode d’administration:

Utiliser le programme pré-installé sur la PCEA

ou

programmer la  pompe dans les limites suivantes :

  • Fond continu : 0-5ml/h
  • Bolus : 5ml-10ml
  • LO interval : 10-15 minutes
  • Max : 20-25 ml/h
  • En cas de modification du programme pré-installé, toujours en référer au superviseur
  • En cas d’analgésie insuffisante ou de latéralisation :
  1. Tester le niveau des 2 côtés
  2. Avertir le superviseur test avec xylo + adrénaline avant injection ?
  3. Refaire un bolus de Naropin 0,2% (8-10ml) + 60µg de Catapressan ( 0,4ml) soit en décubitus dorsal , soit en décubitus latéral sur le côté déficient

Si une bonne analgésie n’est pas obtenue 15 min après l’injection du bolus, il faudra  envisager en fonction de l’évolution du travail

– soit le retrait du KT de 1cm + réinjection d’un bolus

– soit de repiquer la péridurale

⇨ Décision à prendre par le superviseur

  1. ADMINISTRATION
  • Protocole d’anesthésie :

Rédiger le protocole de mise en place de la péridurale dans Cliniweb.

Si Cliniweb n’est pas utilisable, rédiger le protocole dans le dossier de la parturiente : la partie inférieure du document en 3 parties s’y trouvant est réservée à l’anesthésiste

Il est impératif d’y reprendre les éléments suivants : perfusion, monitoring, matériel utilisé, niveau poncturé, nombre d’essais, profondeur, distance du KT à la peau ainsi que les produits utilisés et les doses.

L’heure de la dose test et de la dose de charge seront indiquées.

Tout incident sera mentionné : difficultés techniques, aspiration de sang ou de LCR, paresthésies éventuelles avec leur localisation, douleurs, malaises, problèmes hémodynamiques…

On indiquera également si une PCEA a été installée.

  • Document de suivi de la PCEA

A remplir obligatoirement si une PCEA a été installée

Doivent y figurer : le nom de l’anesthésiste, de l’infirmière accoucheuse, de l’obstétricien responsable ainsi que le résultats des  contrôles effectués par l’infirmière 1x/h (pouls, TA, analgésie,  niveau, bloc moteur, heures des bolus  ).

On y indiquera également : la composition de la PCEA, la programmation de la pompe, les incidents éventuels, les mesures prises en cas de problèmes et le n° de téléphone de l’anesthésiste.

On peut également y indiquer le N° de référence repris sur la seringue préparée par la pharmacie.

  • Feuille de pharmacie

Ne pas oublier de facturer tous les produits utilisés lors de la mise en place de la péridurale (linisol, Marca ou Naropin ,sufenta, physio)  et de la compléter en cas d’utilisation de médicaments complémentaires en cours de travail.

Compléter la feuille de pharmacie agrafée à la seringue de PCEA .

Veillez à ce que tous les morphiniques utilisés soient correctement prescrits.

  • Facturation

Dans le bureau des infirmières se trouve un classeur bleu « Prestations d’anesthésie ».

Coller une vignette de la patiente.

Indiquer le type de prestation.

Signature et cachet.

A remplir pour toute prestation effectuée au bloc d’accouchement

PARTIE 2 :   ANESTHESIE POUR CESARIENNE

  1. VERIFICATION DU DOSSIER DE LA PATIENTE
  • Identité
  • Antécédents médicaux et obstétricaux
  • Grossesse actuelle
  • Indication de la césarienne
  • Degré d’urgence
  • Laboratoire : Groupe Sg, Hb, coagulation, compatibilité
  • Commande de sang effectuée et sang disponible au bloc d’accouchement
  1. LA PATIENTE
  • Se présenter
  • Anamnèse : Antécédents , allergies
  • Expliquer le type d’anesthésie que l’on va réaliser
  • S’assurer qu’une perfusion de bon calibre (min 17G) est en place et qu’elle coule bien ; préhydrater la patiente en  laissant couler rapidement 1L Plasmalyte  (avec trousse à sang et 2 robinets)
  • S’assurer que la prémédication a été donnée : RANITIDINE effervescent 300mg
  • Si une péridurale est déjà en place, s’assurer qu’elle est efficace et que le bloc est symétrique. En cas de doute, avertir superviseur
  • Si une PCEA a été installée en cours de travail : arrêter la pompe, vérifier les données reprises sur la « Feuille de suivi PCEA »
  1. VERIFICATION DE LA SALLE D’OP
  • Respirateur : test fuite, alimentation O2
  • Vapor de Sévoflurane : présent et rempli
  • Monitoring : câbles ECG, SaO2, NIBP  présents et fonctionnels,
  • Câble d’artérielle disponible
  • Drogues d’urgence (au frigo) : Succinylcholine, Adrénaline, Tracrium ou Nimbex ou Esmeron, Methergyn, Syntocinon, Néosynephrine
  • S’assurer de la présence des seringues pré-remplies d’Ephedrine (3mg/ml) et d’Atropine. Préparer seringue Néosynéphrine diluée (50µg/ml). Bien annoter les seringues !
  • Matériel d’intubation : 2 laryngoscopes fonctionnels (la lumière doit éblouir !), 1 lame 3 et 1 lame 4, 1 tube n°7 + sonde guide, 1 pince de Magyll
  • Seringues de tout type présentes en suffisance dans le chariot
  • Médications pour AG présentes dans le chariot
  • Masque transparent, raccord coudé, filtre, sparadraps pour fixation tube et protection des yeux
  • Aspiration fonctionnelle
  • Monitoring de curarisation
  • Masque ou lunettes O2
  • Bair Hugger + couverture
  • Réchauffeur de sang
  • Température salle d’op (min 20°C)
  • Si L.Artérielle indiquée : cathéters disponibles, perfusion + sac à pression prêts
  1. INSTALLATION DE LA PATIENTE EN SALLE D’OP
  • Se faire aider par l’infirmière !
  • Placer la patiente sur la table avec champs roulés sous fesse droite
  • Installer monitoring : ECG, NIBP, SaO2,(L.Art.)
  • Faire couler la perfusion rapidement
  • O2 (masque ou lunette)
  • Pour une Rachi, positionner la patiente en DLG ou en position assise (voir avec superviseur)
  1. ANESTHESIE
  • Ne jamais débuter une anesthésie si le superviseur n’est pas présent !
  • Ne jamais débuter une anesthésie si l’obstétricien n’est pas présent en salle d’op ou du moins au bloc d’accouchement et rapidement disponible !
    1. RACHIANESTHESIE
  • Anesthésie de prédilection pour une césarienne, même en cas d’urgence
  • Après installation de la patiente, repérage de l’espace interépineux qui sera ponctionné, idéalement L3-L4 (marquage éventuel)
  • Brossage des mains et mise en place gants stériles
  • Expliquer ce que l’on fait !
  • Commencer par la désinfection du champ, afin de permettre le séchage du désinfectant avant ponction
  • Prélever les drogues : 4ml Marcaïne HB + 1ml Sufenta
  • Prélever le Linisol 2% pour l’AL
  • Coller le champ stérile et procéder classiquement à la mise en place d’une rachi avec une aiguille 27G après AL de la peau
  • Après aspiration de LCR, injecter 2 à 2,2ml du mélange Marca/Suf ; réaspirer en fin d’injection
  • Remettre la patiente en DD avec les champs roulés sous la fesse droite
  • Anticiper la chute de TA par l’injection de 50µg de néosynéphrine     (ou de 5 mg d’éphédrine si la patiente est bradycarde)
  • Suivre l’installation du bloc sensitif (éther) et moteur
  • Pour une bonne anesthésie per-opératoire, le niveau T4 doit être atteint ; jouer sur la position de la table si nécessaire
  • En cas de chute de TA de plus de 10 % de la TA initiale ou de TA systolique < 100 , maintenir la TA avec des bolus de néosynéphrine (50µg). L’éphédrine peut également être utilisée en cas de bradycardie chez la maman mais ne doit pas dépasser une dose totale de 20mg 
  • En cas de bradycardie : atropine
  • Réagir rapidement par le remplissage ou l’utilisation de drogues vasoactives
  • Bair Hugger
  • Cefazoline 2g après DT avant incision
  1. PERIDURALE pour CESARIENNE NON URGENTE
  • Césarienne non urgente : on dispose de minimum 20 à 30 minutes
  • Si une péridurale a été placée en cours de travail, et qu’elle est fonctionnelle (efficace et symétrique) (tester ! à l’ether ?), on peut l’utiliser pour la césarienne
  • Dose-test : si la péridurale a été  efficace pendant le travail et que le résultat du test à l’éther est positif, il n’est pas indispensable de refaire une dose-test avant d’injecter la solution anesthésique
  • Dose de charge : on « charge » la péridurale avec une solution de Naropin 0,75%
  • Préparation de la solution : 15ml de Naropin 1% + 20µg Sufenta+1ml physio

⇒  20ml  de Naropin 0,75% + 1µg Sufenta/ml (je me demande si le ® n’est pas mis au mauvais endroit)

  • ‼ Quelque soit le niveau d’analgésie déjà obtenu par la péridurale en cours de travail, il faut injecter minimum 10ml de la solution concentrée pour obtenir une anesthésie chirurgicale
  • si après 10 min, le niveau est < T4 , on réinjectera 5 ml de la solution
  • Céfazoline 2g après DT avant incision
  1. PERIDURALE pour CESARIENNE URGENTE
  • La péridurale mise en place pour le travail fonctionne bien ( tester !) et on dispose de 10 à 15 minutes
  • Le superviseur décide de la procédure à suivre

Exemple de procédure

  • Prendre dans le frigo la  Xylocaïne 2% + A 1/200.000
  • Préparer une seringue avec 16 ml de Xylo 2%+A + 20µg Sufenta (4ml)
  • Autre proposition : Sufenta 20µg +  8 ml Naropin 1% + 8 ml  Xylo 1 %+adre  (= 100 mg de Lidocaine et de Ropivacaine)
  • Dose-test : 3 ml de la solution
  • Dose de charge : si dose-test négative après 5 min, injecter 10 ml de la seringue
  • Compléter si nécessaire
  • Remarque :

La dose test contient 48 mg de Xylocaïne, ce qui représente une dose qui, si elle est injectée en intrathécale, peut entraîner un bloc sensitif étendu (−> C6), un bloc moteur haut et une hypotension artérielle majeure être prêt pour une réanimation agressive.

  1. ANESTHESIE GENERALE
  • On sera amené à faire une AG si une ALR est contre-indiquée ou si l’urgence de la situation est telle que pour l’obstétricien tout délai >5’ est inacceptable ( hémorragie massive, souffrance fœtale+++, procidence du cordon…)
  • Césarienne = patiente avec estomac plein !!
  • Vérification de la salle : respi, monito, aspiration, matériel d’intubation…
  • Préparation des drogues :  Diprivan

Ketalar (50mg)

Succinylcholine 100mg

Sufenta

Atropine

Ephedrine

Neosynephrine diluée (50µg/ml)

Syntocinon

Methergyn

  • Installation patiente en DD avec coussin sous fesse droite
  • Monitoring, perfusion en place et fonctionnelle
  • Préoxygénation : 5min avec masque bien appliqué sur visage
  • Crush induction :

Propofol 2mg/kg

Ketamine 0,5mg/kg

Succinylcholine 1,5mg/kg

Sellick : s’assurer que l’infirmière aidante sait de quoi il s’agit, vérifier la qualité du sellick

  • Intubation tube n°7 + sonde guide
  • Entretien narcose: O2/N2O: 50/50 + Sevorane 1,5%
  • Ne pas hyperventiler
  • Céfazoline 2g après DT
  • Après clampage du cordon: Sufenta 10µg – petite dose de curare si nécessaire
  • Extubation d’une patiente bien éveillée et complètement décurarisée
  1. REMARQUES :
  • Toute chute de TA marquée ( TAs < 100mmHg  ou TAs < 10 % par rapport à TA de départ) doit être traitée de façon agressive afin de réduire le risque d’hypoperfusion placentaire
  • La néosynéphrine est la drogue de référence pour traiter l’hypoTA lors de la césarienne. On l’administre par bolus de 25 à 50 µg. Une bradycardie réflexe peut apparaître.
  • Chez une patiente bradycarde , l’éphédrine peur être utilisée en bolus de 5mg. On ne dépassera toutefois pas la dose totale de 20mg (risque d’acidose fœtale).
  • Quelque soit le mode d’anesthésie choisi, le délai entre l’incision utérine et la naissance doit être idéalement < 90 secondes. Au-delà de 3 min, risque d’acidose fœtale.
  1. DE LA NAISSANCE à LA FERMETURE
  • Noter l’heure de la naissance
  • Après clampage du cordon, administrer :

Syntocinon : bolus de max 3UI en IV lente (risque d’hypoTA et  tachycardie) à renouveler max 3 fois ( Rule of Threes)

+ 10 UI dans 1000 ml de Physio à 100ml/h (dose d’entretien)

Methergyn : 1 amp IM si nécessaire, à la demande du gynéco

  • En cas hypotonie utérine et ou saignement post partum prévenir le superviseur
  1. FIN D’INTERVENTION
  • Remettre les drogues d’urgence dans le frigo
  • Ranger le plateau du chariot d’anesthésie et repréparer le matériel suivant : lames de laryngoscopes propres, tube IOT n°7 + Sonde guide, masque, filtre, raccord coudé, sparadraps
  1. PERIODE POST-OPERATOIRE
  • A la fin de l’intervention, la maman est autorisée à se rendre en néonat ou dans une chambre du bloc pour voir son bébé, à condition que la césarienne se soit déroulée sans problèmes majeurs
  • L’accoucheuse conduira ensuite la patiente en salle de réveil où une PCIA sera installée
  • L’analgésie post-opératoire sera multimodale : PCIA (Dipidolor 1mg/ml), Paracetamol, AINS.
  • Les AINS (Ketorolac, Diclofenac) peuvent être utilisés même en cas d’allaitement. Leur administration se fera  de préférence immédiatement après une tétée. Les contre-indications classiques des AINS seront bien entendu respectées.
  • TAP bloc : à discuter avec superviseur
  1. ADMINISTRATION
  • Compléter et signer la feuille de pharmacie
  • Remplir la feuille de facturation
  • Rédiger le protocole d’anesthésie sur Cliniweb, scanner la fiche perop,  remplir les ordres  pour l’analgésie post-opératoire  et le document PCA pour la pharmacie.
  1. ADDENDUM
  • Oxytocin et césarienne (également en salle de césarienne)
  • Hémorragie Post Partum